«  Le dossier d’anesthésie, élément essentiel de la continuité des soins en période péri anesthésique et péri-interventionnelle, a pour objectif de rassembler l’ensemble des informations concernant les périodes pré-, per- et post-anesthésiques pour tout acte d’anesthésie délivré à un patient.

Ces informations enregistrées dans leur totalité doivent pouvoir être facilement communiquées aux différents médecins intervenants à toutes les étapes de la prise en charge péri anesthésique et péri-interventionnelle.

Un dossier individuel global d’anesthésie est une nécessitée  pour un établissement donné. Il est spécifique, facilement identifiable et est inclus dans le dossier du patient dont il partage la sauvegarde et le statut confidentiel. »

Cette définition du dossier d’anesthésie, tirée du compte-rendu du groupe de travail de la SFAR datant de juin 2002, montre le caractère médico-légal de ce document spécifique.

Le  Centre Oscar Lambret, premier centre de Lutte contre le Cancer au Nord de Paris, spécialisé dans le soin, l'enseignement, la recherche en cancérologie, a réalisé en 2005 plus de 3200 interventions chirurgicales dans son bloc opératoire de chirurgie générale, digestive, gynécologique, cervico-faciale et sénologique.

3200  dossiers anesthésiques ont donc ainsi été créés.

 Depuis 2003, un outil informatique de recueil des informations et des données anesthésiques per-opératoires équipe chacune des 6 salles composant le bloc opératoire ainsi que les 9 postes en Salle de Surveillance Post Interventionnelle.

- IMPORTANCE ET LIMITES DE LA FEUILLE D’ANESTHESIE « PAPIER »

La feuille d’anesthésie est le seul document médico-légal retraçant l’état du patient et les modalités d’anesthésie, qui caractérise son passage au bloc opératoire.

En cas de problème survenu durant la période anesthésique, l’un des éléments qui sera demandé et exploité est cette feuille d’anesthésie.

            En effet, la survenue d’un incident ou accident per-opératoire est souvent perçu comme un événement résultant d’une défaillance humaine ou technique, d’une erreur de jugement ou d’un trouble de vigilance voire de négligence.

            La feuille d’anesthésie doit donc faire la preuve que tout a été mis en place pour assurer la sécurité du patient à travers une surveillance rigoureuse et un protocole d’anesthésie précis.

Mais la retranscription manuelle (donc papier) des données per-opératoire expose souvent à des imperfections de saisies aboutissant à un document incomplet et difficilement exploitable en cas de problème :

-         retranscription des données « de mémoire »

-         lissage des courbes avec des données extrêmes et / ou anormales parfois non notées

-         base de temps variable d’un intervenant à l’autre : 5 minutes … 10 minutes…

-         écriture parfois illisible

-         acteurs différents pas toujours clairement identifiés (EIA, IADE, MAR)

De plus certains temps anesthésiques, comme l’induction, sont incompatibles avec la bonne tenue de la feuille d’anesthésie. En effet, il s’agit par exemple ici d’un temps primordial où les constantes des patients pris en charge (ASA 1 à ASA 4) peuvent varier énormément.

Il est donc important d’assurer une bonne traçabilité des paramètres vitaux et des différents événements tout en surveillant étroitement le patient.

Certaines chirurgies longues pratiquées au COL (parfois douze heures et plus) rendent difficile une tenue correcte de la feuille d’anesthésie papier :

-         induction longue (AIVOC)

-         monitorage lourd ( cathéter artériel, voie veineuse centrale, PICCO, etc)

-         transfusions et contrôles pré-transfusionnels

-         gestions des perfusions et entretien anesthésiste

-         prélèvements biologiques

La retranscription des événements ne s’effectuant donc pas en temps réel mais bien évidemment comme bon nombre d’endroit à posteriori, et donc de mémoire (humaine ou interne au monitorage).

- INTERET DE L’OUTIL INFORMATIQUE

Le logiciel EXACTO choisi par le département d’Anesthésie et de Réanimation du Centre Oscar Lambret permet le recueil automatique et en temps réel des informations et données per-opératoires dans l’ensemble des salles d’intervention composant le bloc opératoire.

Cette informatisation de la feuille d’anesthésie a permis notamment, pour ne retenir ici que les grandes lignes :

-         une lisibilité de la feuille d’anesthésie par standardisation du modèle

-         une disponibilité permanente et aisée depuis n’importe quel poste du réseau (y compris en salle de surveillance post-interventionnelle)

-         une simplicité d’archivage et d’accès aux données (serveur)

-         une possibilité d’utilisation à des fins statistiques

-         une impression papier possible à tout moment, et notamment à la sortie du patient de salle de surveillance post-interventionnelle

Seul cet outil informatique semble pouvoir remplir aussi pleinement ces critères par rapport à la feuille papier.

L’informatisation des données récupérées se fait dés l’entrée en salle du patient par division de l’écran en quatre zones principales :

-         une zone correspondant aux relevés hémodynamiques du patient, notamment l’enregistrement continu et automatique des valeurs de SPO2, PAS, PAD, PAM, FC.

-         une zone correspondant aux relevés des paramètres ventilatoires et d’analyse des gaz expirés

-         une zone correspondant aux produits pharmacologiques utilisés

-         une zone correspondant aux événements anesthésiques et opératoires

L’ensemble de ces 4 zones est évidemment en permanente interconnexion, permettant de retrouver faits et gestes, produits administrés et données hémodynamiques et ventilatoires  ( par un curseur ) à un instant T de l’anesthésie.

Cette retranscription des données est réalisée toutes les 20 secondes par l’intermédiaire de l’interface des appareils de monitorage (prise RS 232) permettant une acquisition en temps réel de toutes les données reçues (y compris les données n’étant pas retranscrites sur l’élément papier).

Ce système permet ainsi la création d’un document anesthésique de façon objective, automatique, à une fréquence réglable, de toutes les données.

Il en découle des données numériques qui peuvent être exploitées sous forme de courbes afin d’être plus lisible.

Parmi les avantages retenus, on note :

-         une lisibilité optimale du document

-         l’apparition de tous les événements per-opératoires

-         un gain de temps évident pour l’équipe anesthésique

-         l’absence de recopiage à posteriori des éléments du monitorage

- MISE EN PLACE DU PROJET

Le logiciel EXACTO est installé au Centre Oscar Lambret depuis octobre 2002 au bloc et en SSPI. La consultation n’est pas prise en charge par informatique à l’heure actuelle et une feuille papier y est faite.

EXACTO utilise un écran tactile et un concentrateur de données appelé XPRESSO.

L’écran est fixé sur le respirateur  de chaque salle à l’aide d’un bras articulé.

Un PC de gestion, situé dans un bureau adjacent, permet d’assurer une sauvegarde de toutes les données du patient, de gérer la configuration, le paramétrage et d’adapter les bibliothèques en fonction des interventions.

La base de données et les applications, synchronisant les consoles entre elles, se situent dans le service informatique.

Une imprimante laser couleur permet l’impression de la feuille en SSPI dés la sortie du patient, clôturant ainsi le dossier.

La feuille informatisée a été adaptée et développée à nos besoins et elle est encore en pleine évolution. Lors de l’achat en octobre 2002, le produit n’est pas finalisé et cette année une 3^e version vient d’être installée.

La formation du personnel à l’utilisation en salle s’est fait très facilement et rapidement.

- BENEFICES POUR L’IADE

            La surveillance et le recueil des données du patient durant l’intervention relèvent du rôle propre de l’IADE.

L’outil informatique de recueil de ces données constitue donc une aide directe pour l’infirmier anesthésiste présent en salle. Il saisit, retient et note les événements de façon chronologique et claire.

Bien qu’automatisé, le recueil des constantes du patient ne remplace bien évidemment pas l’analyse de celles-ci.

Car si l’outil informatique utilisé au COL soulage considérablement l’équipe anesthésique, il ne la remplace évidemment pas. Le monitorage peut toujours se tromper et seul l’élément humain est capable de déceler ces erreurs.

Néanmoins, l’automatisation des éléments relevés n’est pas totale et une partie doit être saisie manuellement :

-         posologie des médicaments administrés

-         paramètres non scopés (diurèse, curarisation)

Les menus déroulant du logiciel EXACTO facilitent néanmoins au maximum la saisie de ces données.

- GESTION POST-OPERATOIRE

            L’équipement informatique de la salle de surveillance post-interventionnelle du Centre Oscar Lambret  permet de suivre le recueil des données per-opératoires de chaque patient avec transfert de l’intégralité du dossier per-opératoire sur les écrans de la salle de surveillance post interventionnelle.

Sur l’«agenda » du PC de gestion, tous les dossiers peuvent être retrouvés et imprimés, toutes les données étant gardées en mémoire.

La gestion des statistiques pourra se faire par le biais d’une passerelle établie entre notre logiciel de programmation et le logiciel Exacto ce qui nous permettra de comparer le temps planifié pour la programmation du bloc opératoire par rapport au temps réel enregistré par la feuille informatisée.

On peut retrouver toutes les modifications faites en cours d’intervention ( annulations, changements de doses )…

Dans la base de données, on trouve la trace de tous les paramètres même ceux n’apparaissant pas sur l’écran et la feuille imprimée, l’enregistrement étant fait mn/mn.

Pour clôturer un dossier et lancer l’impression de la feuille d’anesthésie, il est obligatoire de rentrer l’identité du patient, le nom de l’anesthésiste.

Il y a la possibilité d’envoi de documents par fichier avec tous les paramètres, le fichier Excel nous donnant la trace de tout ce qui a été fait.

- MAIS TOUT EST-IL AUSSI PARFAIT ? 

            L’outil informatique est un objet de travail à part entière au sein du bloc opératoire du COL et à ce titre il a demandé un apprentissage.

A chaque problème une résolution a été trouvée.

Par exemple, en cas de débranchement du capteur SPO2 ou de parasitages dû au bistouri électrique, l’ordinateur enregistrera des données fausses.

La seule parade que nous avons trouvé est de noter la notion de débranchement ou de parasitage, afin que la lecture ne puisse pas être interprétée comme un problème venant du patient.

Et surtout il faut pouvoir faire face aux différents bugs possible.

Car oui, l’informatique çà « bugge » ! 

L’équipe, située à Mons en Belgique, est joignable facilement et peut agir par télémaintenance en cas de problèmes.

Mais il est toujours possible de repasser au format papier le temps que le système soit rétabli.

Et aucune donnée per-opératoire ne sera perdue grâce aux mémoires internes de tous les scopes.

            Dans tous les cas, on peut dire que le document, même dans ses imperfections informatiques, ne peut de toute manière être d’une qualité inférieure à la version papier.