PROTOCOLE DE PREVENTION
DES THROMBOSES VEINEUSES GRAVIDO-PUERPERALES

RESULTAT DE DEUX ANS DE PREVENTION CHEZ 67 PATIENTES
PRESENTANT UNE THROMBOPHILIE

Dr.A.S.DUCLOY-BOUTHORS, Dr.F.VANKEMMEL

Maternité Jeanne de Flandre, CHRU LILLE

20 Janvier 2000

PLAN

• POPULATION ETUDIEE SUR DEUX ANS : 1997-1998
• PROTOCOLE DE PREVENTION
• RESULTATS
  • OBSERVANCE DU PROTOCOLE
  • POSOLOGIES D ’HBPM EMPLOYEES
  • ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES
  • TOLERANCE DU TRAITEMENT
• DISCUSSION
  • PLACE DE LA THROMBOPHILIE DANS LA MORBIDITE-MORTALITE THROMBOEMBOLIQUE
  • DETECTION DE LA THROMBOPHILIE
  • POSOLOGIE ADAPTEE
  • JUSTE APPRECIATION DU RISQUE
  • SURVEILLANCE
• CONCLUSION
• Arbre décisionnel

 

POPULATION

ANNEES 1997 - 1998

9040 ACCOUCHEMENTS, 67 THROMBOPHILIES 

dont

• 23 SYNDROMES ANTI-PHOSPHOLIPIDES,
• 10 LUPUS ANTI-PROTHROMBINASE
• 5 DEFICITS EN PROTEINE C
• 10 DEFICITS EN PROTEINE S,
• 4 DEFICITS PROTEINE S + SAPL,
• 4 MUTATIONS LEIDEN,
• 5 DEFICITS EN ANTITHROMBINE,
• 3 DEFICITS EN FACTEUR XII,
• 3 SUSPICIONS CLINIQUES

PROTOCOLE DE PREVENTION 1997-1998,

• APPRECIATION DU RISQUE THROMBOTIQUE

  • RISQUE MODERE : OBESITE MORBIDE, INSUFFISANCE VEINEUSE  et ALITEMENT ou INFECTION
  • RISQUE FORT :
    • THROMBOPHILIE
    • MALADIE VASCULAIRE THROMBOGENE
    • ANTECEDENT THROMBOTIQUE PERSONNEL GRAVIDO-PUERPERAL OU SOUS OP,
    • PROTHESE VALVULAIRE
• POSOLOGIE SELON LE RISQUE
  • RISQUE MODERE
    • HBPM 50 UI/kg PENDANT LA GROSSESSE ET LE POST-PARTUM (6 SEMAINES)
    • ARRÊT 15 JOURS AVANT ACCOUCHEMENT ET ANALGESIE PERIDURALE, SI POSSIBLE
  • RISQUE FORT
    • HBPM 50 UI/kg JUSQUE 20 SA, OBJECTIF D’ACTIVITE ANTI-Xa : 0,15 à 0,25 UI/ml
    • HBPM 50 UI/kg * 2 JUSQUE ACCOUCHEMENT,OBJECTIF D’ACTIVITE ANTI-Xa : 0,25 à 0,50 UI/ml
    • ARRÊT DE L’HBPM LA VEILLE AU SOIR, ANALGESIE PERIDURALE CONTRE-INDIQUEE
    • HBPM 50 UI/kg * 2 dès la 6ème HEURE PP et PENDANT 6 SEMAINES, OBJECTIF D’ACTIVITE ANTI-Xa : 0,25 à 0,50 UI/ml
  • PROTHESES
    • HBPM 100 UI/kg * 2 : PREMIER ET TROISIEME TRIMESTRE, OBJECTIF D’ACTIVITE ANTI-Xa : 0,50 à 1,00 UI/ml
    • ANTIVITAMINES K : DEUXIEME TRIMESTRE, OBJECTIF INR 3 à 4,5
    • HNF 1 à 3 mg/kg : 24 à 48 HEURES, ARRÊT SAP : 4 HEURES AVANT LA CESARIENNE, REPRISE SAP 6 HEURES APRES LA CESARIENNE
    • REPRISE ANTIVITAMINES K SELON ALLAITEMENT
• CAS PARTICULIERS
  • SYNDROME ANTI-PHOSHOLIPIDES
    • ASPEJIC 100 mg/j dès le début de la grossesse
    • PREVENTION RISQUE FORT, SELON D-DIMERES SURVEILLEES TOUS LES MOIS et/ou ECHODOPPLER MI
  • DEFICIT EN ANTI-THROMBINE
    • PREVENTION RISQUE FORT
    • SURVEILLANCE ACTIVITE ANTI Xa
    • SUPPLEMENTATION AT III PERI-PARTUM, 30 à 50 UI/kg par 12-24 heures

RESULTATS :

• OBSERVANCE DU PROTOCOLE

  • 38 PATIENTES SUR 67, dont

    • 15 / 23 SAPL

    • 4 / 10 LUPUS

    • 4 / 5 DEFICIT PROTEINE C

    • 3 / 10 DEFICIT PROTEINE S

    • 4 / 4 MUTATION LEIDEN

    • 4 / 5 DEFICIT EN ANTITHROMBINE

    • 0 / 3 DEFICIT FACTEUR XII

    • 3 / 4 DEFICITS ASSOCIES

    • 1 / 3 SUSPICIONS CLINIQUES

• NON-OBSERVANCE DU PROTOCOLE

  • DEFICIT EN FACTEUR XII + ATCD = 1 FCS : PAS DE TRAITEMENT

  • SAPL + ATCD THB VEINEUSE : RELAIS AV K

  • SAPL et LUPUS + ATCD THB ARTERIELLE OU ACCIDENT OBSTETRICAL : 16 FOIS : ASPIRINE; 6 FOIS : ELEVATION D-DIMERES : HBPM CURATIF

  • SAPL + PTAI, DEFICIT COMBINE PROTEINES S et C + THB V.PORTE : PAS DE TRAITEMENT CAR Numération Plaquettes < 50 000 / mm3

  • DEFICIT PROTEINE S

    • 6 FOIS : + ATCD = 0 : PAS DE TRAITEMENT

    • 1 FOIS : + ATCD MFIU : ASPIRINE

    • 1 FOIS :+ SAPL + THB A.MACULAIRE : ASPIRINE

  • DEFICIT EN ANTITHROMBINE

    • + DIAGNOSTIC TARDIF : PAS DE TRAITEMENT

    • + 2 FCS + 1 EP : AT 80 U/kg + HNF + RELAIS AVK

    • + DEF.PROTEINE S + ATCD EP OP :

    • + ATCD TVP : HBPM CURATIF + AVK 2°T + PAS D ’ANTITHROMBINE (ANTI Xa > 0,5 UI/ml)

• ISSUE DES GROSSESSES

• POSOLOGIES D ’HBPM n = 38

  • HBPM : 50 puis 100 UI /kg, 5000 à 15000 UI en moyenne

  • ACTIVITE ANTI-Xa : 0,42 UI/ml, 0,16 à 0,67 UI/ml en moyenne

  • AUGMENTATION D-DIMERES n =14, 1°T : 2, 2°T : 8, 3°T : 4

• ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES

  • ARRÊT HBPM PERIPARTUM :

  Mme D., S.A.P.L. + Déficit P.S.+ T.V.P. sous O.P, HBPM 5000 UI puis AVK (INR 2,5) puis HBPM 7500 *2 (Axa 0,24), Césarienne programmée.
  HBPM 5000 *1 la veille, pas le matin, EP à H6 du post-partum (Scintigraphie), EVOLUTION FAVORABLE

  Mme B., S.A.P.L. + Syndrome Soulier Boffa, Aspirine 160 mg, HBPM 5000 *2 (Axa 0,36), Césarienne programmée. Aspirine arrêt J-3 HBPM 5000 *1 la veille, pas le matin, 5000 à H8, puis 7500 à J1
  E.P. à J2 du post-partum (Scintigraphie),  EVOLUTION FAVORABLE

  RISQUE SOUS-EVALUE :

  Mme P. , EP post-appendicectomie.
  Bilan TVR négatif HBPM 2500 UI (Axa 0,10), AVB sous AP, Pas d ’arrêt HBPM .Reprise à H6 5000 UI * 1
  E.P. à J1 du post-partum (Scanner spiralé) EVOLUTION FAVORABLE

  Mme CH.,  TVP sous OP, TVP Post-partum.
   MERE : TVP Post-Partum + EP
  DEFICIT PROTEINE C HBPM 2500 UI dès la 7° SA
  TVP à 10 SA . HBPM CURATIF 100 UI/kg *2 (Axa : 0,74 UI/ml)
  EVOLUTION FAVORABLE

  RISQUE MECONNU

  Mme C., PHB sous OP, NON TRAITEE : TVP à 24 SA
   HBPM 100 UI /kg * 2 pendant 3 mois,  AVB sous HBPM 50 UI/kg *2
   EVOLUTION FAVORABLE

  Mme G., EP puerpérale chez la mère et la grand-mère maternelle, Grossesse non suivie non déclarée.
  GV PV. 22 ans. Accouchement à domicile. Sortie contre avis médical à J3 PP
  E.P. mortelle à J24 du post-partum, malgré thrombolyse

   

• TOLERANCE DU TRAITEMENT

  • HEMORRAGIES : 2

    • 1 SAPL primitif et 1 déficit en Facteur XII

    • Patientes non traitées

  • REACTIONS CUTANEES : 2

    • 1 SAPL primitif et 1 déficit en AT

    • Changement d ’HBPM

  • THROMBOPENIES : 2

    • 1 SAPL + PTAI,

    • 1 déficit en Protéine S +C + Thrombose Veine Porte

  • OSTEOPOROSE : 0 détectée cliniquement

DISCUSSION :

• PLACE DE LA THROMBOPHILIE DANS LA MORTALITE -MORBIDITE MATERNELLE THROMBOEMBOLIQQUE

  TOUTES LES PATIENTES DE NOTRE RECRUTEMENT QUI ONT PRESENTE UN ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE GRAVIDO-PUERPERAL AVAIENT UNE THROMBOPHILIE

   

• DETECTION DES THROMBOPHILIES

  • DEUX PATIENTES THROMBOSENT DONT UNE EP MORTELLE PAR RISQUE MECONNU

  •  INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE

• BILAN THROMBOSE :QUAND ?

  • PENDANT GROSSESSE

  •  EN POST-PARTUM

  • A DISTANCE GROSSESSE ET OP

  • FAMILIAL

• POSOLOGIE ADAPTEE

  • DEUX PATIENTES THROMBOSENT A DES POSOLOGIES INFERIEURES A 50 UI/kg

  • EN CAS DE DEFICIT EN ANTITHROMBINE, EFFICACITE A CONTROLER

  • 9 MOIS DE SUIVI HBPM à 100 UI * 2 /kg

    • 25 PATIENTES PRESENTANT UNE THROMBOPHILIE TRAITEES PAR 100 UI/kg * 2

    • 0 ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE

    • 5 ACCIDENTS HEMORRAGIQUES :

      • 1 PLACENTA ACCRETA

      • 2 PATHOLOGIES INTERMEDAIRES

      • 2 HEMORRAGIES à la 3° S. DU POST-PARTUM LIEES A L ’HBPM et CEDANT à son ARRÊT

  • REMISE EN CAUSE DE L ’AUGMENTATION DE LA POSOLOGIE EN FIN DE GROSSESSE (I.Greer, The Lancet 1999;353:1258-65)

  • MAINTIEN DE LA PREVENTION EN PERI-PARTUM

    • DEUX PATIENTES THROMBOSENT A L ’OCCASION DE L ’ARRÊT DE L ’HBPM POUR L ’ACCOUCHEMENT

    PAS D ’ARRÊT PERIPARTUM

    PAS D ’INJECTION EN PER-PARTUM

    PAS D ’ANALGESIE PERIDURALE

    PAS D ’HEMORRAGIE

     

• JUSTE APPRECIATION DU RISQUE

  • DEUX PATIENTES THROMBOSENT PAR SOUS-ESTIMATION DU RISQUE

    • UNE PATIENTE AVAIT PRESENTE UNE EMBOLIE PULMONAIRE NON AMBULATOIRE, NON GRAVIDO-PUERPERALE, SANS OP.BILAN THROMBOSE NEGATIF

    • UNE PATIENTE ETAIT SOUS DOSEE POUR SON RISQUE

  • LE RISQUE INDISCUTABLE

    •  ANTECEDENT(S) THROMBOTIQUE(S) PERSONNEL(S)

      • Thrombose veineuse ambulatoire

      • Thrombose veineuse survenue au cours d’une grossesse ou d’un post partum antérieur.

      • Thrombose veineuse survenue sous oestroprogestatif

      • Thromboses veineuses non ambulatoires mais récidivantes (³ 2)

      • Thrombose veineuse non ambulatoire mais compliquée d’une embolie pulmonaire

      • Thrombose veineuse non ambulatoire proximale (de localisation ³ veine fémorale)

      • Thromboses veineuses superficielles récidivantes (³ 2)

  • LE RISQUE MODERE

    • ANTECEDENT THROMBOTIQUE PERSONNEL

      •  unique survenu sur un mode non ambulatoire (post chirurgical, sous plâtre, au cours d’une immobilisation prolongée,dans les suites d’un voyage > 6h) en dehors de toute grossesse ou contraception oestroprogestative et de localisation distale (< à la veine fémorale) ou superficielle.

  • LE RISQUE MAL CONNU

    • ANTECEDENTS THROMBOTIQUES FAMILIAUX

      • TVP authentifiées chez 2 collatéraux du 1° ou 2° degré. = Fratrie, parents, oncles, tantes, germains, grand-parents.

    • ANTECEDENTS OBSTETRICAUX GRAVES

      • HRP

      • FCS ³ 3

      • Pré-éclampsie

      • Mort fœtale in-uteroassociés à une thrombophilie biologique constitutionnelle

    • LES FACTEURS AGGRAVANTS

      • FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

        • OBESITE

        • ALITEMENT PROLONGE

        • INFECTION

LA SURVEILLANCE

• NUMERATION PLAQUETTAIRE Bihebdomadaire pendant 3 semaines puis mensuelle

• ACTIVITE ANTI-Xa Contestée pour des problèmes d ’étalonnage d ’appareils de laboratoire

• D-DIMERES (méthode élisa) Normes de fin de grossesse : 953 + 262 ng/ml

• ECHO-DOPPLER MEMBRES INFERIEURS Trimestriel

• CONTENTION CLASSE 2

CONCLUSION

L'EMBOLIE PULMONAIRE EXISTE

ET ELLE EST CAUSE DE MORT MATERNELLE

L'APPRECIATION du RISQUE THROMBOTIQUE et LA DETECTION DES THROMBOPHILIES PEUVENT PERMETTRE

D'IDENTIFIER CE RISQUE ET DE LE PREVENIR

 

L'IDENTIFICATION DU RISQUE DOIT ETRE ELABORE FINEMENT POUR CIBLER DE FACON DIFFERENTIE LE TRAITEMENT PREVENTIF QUI NE DOIT PAS ETRE ARRETE en PER-PARTUM

ARBRE DECISIONNEL

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