Titre

De la salle de réveil à la SSPI, évolution de la prise en charge ?

Nausées et vomissements postopératoires (NVPO); Quels traitements utilisés, Quand traiter ?

Auteur

Docteur Ahmeidi-Abesse

Departement.d'Anesthésie-Réanimation-Algologie Centre Oscar lambret. Centre de lutte contre le cancer. Lille

25 à 30 % des patients déclarent avoir eut des nausées et/ou des vomissements après une anesthésie générale (1 800 000 Personnes sur l’enquête anesthésie sur 3 jours en 1996)1,9,.

Les NVPO sont pénibles, ne deviennent pas chroniques, ne tuent presque jamais, mais retardent la sortie de SSPI, entraînent un Coût/Traitement11,30,35 et peuvent conduire à une hospitalisation non prévue des patients ambulatoires à hauteur de 1 % ( 1 806 000 anesthésies générales/sédations pratiquées en ambulatoire ®18 000 hospitalisations non prévues en1996)1.

L’importance de ces symptômes est telle que la plupart des patients sembleraient mieux tolérer les douleurs postopératoires et seraient prêts à payer pour un anti-émétique efficace 2,13,14,31,32.

Des méta-analyses récentes traitant de données de plus de 55 000 Patients (450 études randomisées) étudiant les facteurs de risques de NVPO, le potentiel d’action des anti-émétiques, les stratégies thérapeutiques… ont étés étudiées par l’équipe du Dr Tramer 37,38.

Parallèlement des scores prédictifs 3,4,5,6,7,8,15 de NVPO se sont développés et affinés rendant possible une rationalisation des approches thérapeutiques et prophylactiques des NVPO.

Facteurs de risques et scores prédictifs de NVPO

Les facteurs de risques et les scores prédictifs de NVPO permettent de déceler les patients à haut risques de NVPO.

Ont étés mis en évidence les facteurs de risques principaux suivants :

Palazzo et Evans ont publiés en 1993 le premier score prédictif de NVPO3.

Par une analyse statistique qui tient compte des facteurs de risques, ils ont choisis un groupe hétérogène de 147 patients qui allaient subir une intervention orthopédique. Les facteurs de risques étaient les suivants ;  antécédents de NVPO, nausées lors de voyages, sexe, utilisation d’opiacés (données intégrées dans une tabelle de 16 sous groupes). Toner et Coll. en 1996  montrent que la fréquence de NVPO et les indices récoltés sur la tabelle des facteurs de risques sont en parfaite corrélation.

Dans les années qui suivirent deux équipes indépendantes, l’une en Finlande avec le Dr Meya Koiviranta5, l’autre en Allemagne sous l’impulsion du Dr. Apfel 6 ont contrôlées et recensées les NVPO.

Les 5 facteurs de risques les plus importants du groupe Finlandais étaient ; le sexe féminin, les NVPO, les nausées lors des transports, l’abstinence de nicotine, la durée de la narcose. Le groupe allemand montre que ces facteurs peuvent être recensés exactement. Fait remarquable est constaté que le score prédictif de NVPO établis à partir de ces facteurs et prévus pour la clinique ORL

initialement est utilisable pour les patients de chirurgie générale, de traumatologie, et d’ophtalmologie7. Il a donc été possible pour les auteurs d’adopter les scores des facteurs de risques de NVPO pour toutes les disciplines chirurgicales. Des parallèles entre les données statistiques des travaux finlandais et les patients allemands et vice –versa sont démontrées8. Comme les différences entre les deux scores sont négligeables, il a été possible de les simplifier  et seuls quatre facteurs de risques essentiels sont retenues 8: le sexe féminin, les NVPO ou le mal des transports dans l’anamnèse, l’abstinence de nicotine (non fumeur), et l’utilisation d’opiacés postopératoire.

 

Somme des facteurs de risques

Risque de NVPO

0

10 %

1

20 %

2

40 %

3

60 %

4

80 %

 En  1999 l’équipe du Dr. Sinclair sur une étude prospective de 17638 patients ayant bénéficiés d’une chirurgie ambulatoire sous anesthésie volatile retient l’âge, le sexe, l’habitus tabagique, les NVPO dans l’anamnèse, le type d’anesthésie, sa durée et le type de chirurgie comme facteurs prédictifs indépendants15. Dans la même année le score simplifié d’Apfel est validé à partir des données prospectives de 2722 patients8. Une étude comparative des 2 scores réalisée sur 500 patients de manière prospective par le Dr. Pierre et Coll. De l’institut Claudius Regaud de Toulouse (CLCC) montre que le score D’Apfel reste le plus simple et le plus discriminant36.

 Médicaments utilisés et stratégies thérapeutiques

 Les médicaments à visé anti-émétiques utilisés jusqu’à présents 21,37,38, à savoir les antagonistes de la dopamine (dehydrobenzoperidol, metoclopramid), les anti –histaminiques (dimenhydrat), les corticoïdes ( dexamethasone),les antagonistes de la sérotonine (ondansetron,tropisetron, granisetron,dolasetron) ont un potentiel d’action limité. Ils réduisent les NVPO dans un ordre de grandeur de 40 %.

 Si 25 % des patients bénéficiant  d’une anesthésie présentent des NVPO et que de ce groupe 40 % n’ont plus de symptômes après l’application  de médicaments anti-émétiques, 15 % des patients ne profitent pas d’une prophylaxie.

Si sur 100 patients, 25 vomissent, le nombre de patient  non soulagé de NVPO avec une prophylaxie sera toujours encore au nombre de 15.

Si on calcule le nombre de patients recevant un médicament anti-émétique prophylactique en vue de supprimer chez un patient les NVPO (NNT : number-need-to-treat), on arrive à 10 patients. Le NNT se calcule sur la base de l’inverse de la fraction de la réduction absolue des facteurs de risques.

9 patients sur 10 ne peuvent profiter de l’effet prophylactique des anti-émétiques dans cet exemple et sont exposés aux effets secondaires (maux de tête, sédation, labilité, anxiété, mouvements musculaires anormaux…).

 Par contre, si le risque de NVPO est de 60 %, le NNT est de 4. Par conséquent seul trois patients doivent recevoir un ani-émétique sans en tirer un avantage. Le rapport risque/utilité est bien meilleur et contribue à diminuer les frais hospitaliers.

L’efficacité d’un anti-émétique, d’une stratégie anti-émétique ou du risque résiduel témoignent d’un bon rapport risque/utilité et prix/utilité.

 Cette réflexion nous conduit donc comme en témoigne Tramer et Coll. sur la base de leur méta-analyse publiée en 2001, à dire qu’une prophylaxie systématique de tous les patients n’est pas justifiée 27,34,35,37,38,39.

Dans cette optique, l’évaluation des risques de NVPO prend  toute sa valeur d’aide dans la stratégie de prise en charge médicale, dans le choix d’une prophylaxie ou d’un traitement symptomatique des NVPO.

Il semble donc logique pour les risques inférieurs ou égale à 30 % de renoncer à la prophylaxie et d’opter pour un traitement symptomatique.

La prophylaxie doit être  réservée aux patients à haut risque de NVPO.

Une réflexion est de même à porter à leurs type d’anesthésie (éviter les gazs halogénés…).

 En prophylaxie des études ont été menées et semblent montrer que l’association dexamethasone/ondansetron est supérieure à l’ondansetron employé seul (lui même égal au droperidol 10,22,23,24,25,26,28,37,38,40,43.

Des doses comprises entre 0,017-0,17mg de droperidol par mg de morphine dans les seringues des pompes d’analgésie auto-controlé par le patient abaissent le NNT à 3 37,41.

Des techniques non pharmacologiques comme l’acupuncture, la stimulation électrique transcutanée ont une certaine efficacité anti-émétique dans la phase postopératoire immédiate (NNT à 5)37,44.

 Du point de vue thérapeutique seul l’ondansetron, le droperidol semblent avoir la même efficacité qu’en prophylaxie 23,34,37,38.

Le metoclopramid utilisé en première intention n’a pas plus d’efficacité démontrée qu’un placebo37.

 Les posologies se sont précisées 37,38;

-         5 à 10 mg pour la dexamethasone en prophylaxie

-         4 mg pour l’ondansetron en préventif, 1 à 4 mg en traitement curatif

-         0,625 à 1,25 mg pour le droperidol en prophylaxie

 Des approches sur les temps d’administration des drogues utilisées ont été abordées ou sont en cours d’étude ;

Dexamethasone 29,43 à l’induction, droleptan à l’induction ou en cours d’intervention, à la fin de la chirurgie pour l’ondansetron.

 Les recommandations de Tramer concernant l’anesthésie afin de diminuer le risque de NVPO sont basées sur les méta-analyses  et sont les suivantes :

 -         L’anesthésie intraveineuse au propofol (NNT à 5 / 6h postop)37,38,40

-         Eviter le protoxyde d’azote (NNT à 5) 19,37,38

-         Eviter la néostigmine 42.

 Conclusion :

L’approche thérapeutique des NVPO a considérablement évolué depuis quelques années. L’évaluation des facteurs risques, la simplification des scores prédictifs de NVPO permettent de connaître le niveau de risque du patient et d’opter selon le cas pour une prophylaxie ou un traitement symptomatique.

Les résultats des méta-analyses33,37,38 pondèrent l’attitude médicale préventive et/ou thérapeutique d’efficience et de pertinence dans un contexte de rationalisation des soins. Elles fournissent un cadre logique et systématique pour les futurs essais cliniques.

 

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